Advogado explica aspectos legais de casos de cancelamento por parte dos planos de saúde
O número de pessoas que aderiu a planos de saúde privada cresceu nos últimos anos, e com isso a quantidade de reclamações acompanhou o movimento. Num dos frequentes focos de problemas apontados por clientes estão os casos de cancelamento ou suspensão do plano. As empresas podem cancelar o contrato a qualquer momento? Dependendo do tipo de plano de saúde, o cancelamento pode ser feito e não é preciso apresentar um motivo ao consumidor.
Recentemente, o Ministério Público de São Paulo (MP-SP) abriu investigação contra a Unimed Nacional, após uma série de denúncias de cancelamentos de planos de pacientes com autismo. Em resposta, porém, a operadora declarou que a possibilidade de cancelamento unilateral já era prevista em contrato, para casos de planos coletivos.
Para explicar melhor o assunto, o Jornal Opção entrevistou o advogado especialista em Direito Médico, Marcelo Pacheco. Ele explicou que, atualmente, existem duas regras diferentes para cancelamento de plano de saúde por parte da operadora: uma que se aplica aos planos individuais e familiares e outras aos planos coletivos.
“A diferença entre os planos de saúde individual e o coletivo consiste principalmente no modo como é contratado. No individual, a pessoa física contrata diretamente com a operadora de saúde. Já no coletivo, o plano é contratado através de uma empresa ou sindicato em que a pessoa física é vinculada”, explica o advogado.
Segundo Marcelo, as operadoras só podem realizar cancelamentos sem o pedido dos clientes se a clausula estiver no contrato. Caso o contrário, o consumidor pode recorrer à Justiça, principalmente em casos de tratamento em andamento.
“De acordo com a lei 9656/98 as operadoras podem cancelar os contratos de planos coletivos, desde que: o cancelamento esteja previsto em contrato; o consumidor ter sido desligado da empresa ou ocorra fraude. Em caso de tratamento em andamento, podem iniciar ação judicial com pedido de tutela. De acordo com o art. 13, III, da Lei 9.656/98 e jurisprudências, é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de tratamento e/ou internação do titular”, afirmou o especialista.
Planos de saúde alegam legalidade
Nas últimas semanas, centenas de convênios têm sido cancelados unilateralmente por operadoras de planos de saúde, no que tem sido visto por advogados e autoridades como uma possível forma de “limpar” a base dos clientes mais custosos. Os planos de saúde vivem uma crise. Em 2022, o setor registrou prejuízo operacional de R$ 11,5 bilhões, o pior resultado desde o começo da série histórica, em 2001.
Operadoras de saúde dizem que estão dentro da lei, porque a rescisão unilateral está prevista em contrato. A posição é compartilhada pela própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), autarquia responsável pela fiscalização das operadoras de planos de saúde e pela regulação do mercado.
Questionada sobre o assunto, a Unimed respondeu que “a rescisão unilateral de contratos coletivos de planos de saúde é uma possibilidade prevista em contrato e nas regras setoriais definidas pela ANS. Quando acontecem, as rescisões são comunicadas com antecedência aos beneficiários e jamais são feitas de maneira discricionária, discriminatória ou com intuito de restringir acesso de pessoas a tratamentos.”
Confira a entrevista com o advogado Marcelo Pacheco na íntegra:
Qual a regra de cancelamento para planos coletivos?
De acordo com a lei 9656/98 e a ANS (Agência Nacional De Saúde Suplementar), as operadoras podem cancelar os contratos de planos coletivos, desde que: o cancelamento esteja previsto em contrato; o consumidor ter sido desligado da empresa ou ocorra fraude.
Estando prevista a possibilidade de cancelamento em contrato, há alguma alternativa para pacientes que perdem o serviço?
Podem recorrer ao judiciário para que, caso possuam direito, ou seja, se estiver em tratamento, internação ou nas hipóteses do item 1, o Juiz determine que a operadora de saúde mantenha a continuidade do contrato.
O que ocorre em casos de cancelamentos realizados no meio de tratamentos médicos?
Podem iniciar ação judicial com pedido de tutela. De acordo com o art. 13, III, da Lei 9.656/98 e jurisprudência é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de tratamento e/ou internação do titular.
Considerando planos coletivos, é possível cancelar atendimento para apenas alguns pacientes, ou o cancelamento deve ser para o coletivo todo?
Pode ocorrer o cancelamento de apenas um beneficiado somente caso ocorra fraude ou ele não esteja mais trabalhando na empresa
Há algum tratamento que pode ter garantia de tratamento que pode ser mantido, mesmo com cancelamento?
Sim, para todos os tratamentos. É a mesma situação do pedido de tutela, mencionada anteriormente. De acordo com o art. 13, III, a rescisão contratual durante qualquer tratamento que envolva internação, por exemplo infecções, só pode ocorrer após o paciente receber alta hospitalar.
Em casos de cancelamentos, quais as obrigações a operadora deve cumprir antes e após cancelar o plano?
A operadora deve notificar o consumidor com o motivo do cancelamento, como em caso de não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não. Após o cancelamento, suas obrigações terminam.
Quais as principais diferenças legais das possibilidades para cancelamento de planos coletivos e planos para pessoas físicas?
No caso do plano individual ou familiar, o cancelamento pode ser feito em caso de fraude ou inadimplemento. Porém, o consumidor também deve ser notificado com 50 dias de antecedência. Já nos planos coletivos, a rescisão pode ser feita caso o funcionário seja desligado da empresa ou ocorra fraude.
A própria Unimed tem oferecido planos empresarial para CNPJ a partir de dois funcionários. Esse tipo de oferta favorece a operadora, deixando o cliente refém de cancelamentos mais frequentes? Quais as formas de proteção legal de manutenção dos planos e/ou atendimentos?
Sim, devido ao plano coletivo ter a rescisão de forma menos burocrática, podendo ser feita pelos motivos citados mediante prévio aviso. O plano coletivo atinge um maior número de pessoas e facilita sua adesão. Entretanto, o contrato pode ser rescindido com maior facilidade e possui mais riscos por seguir também o que está no contrato. Para se proteger, o consumidor deve estar atento a todas as cláusulas do contrato antes de assina-lo e em caso de rescisão contratual verificar se foi notificado.
Por JO
